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国医大师阮士怡临证思辨验案一则--肺心病
2017-08-29 17:34   来源: 阮士怡工作室

初诊:患者某,男,70岁,2011年7月21日

现病史:患者肺心病病史10年,支气管炎病史10年,PCI术后6年,肺大泡病史。初起咳嗽喘息,痰多,黄色,痰中带血,2005年发作憋气伴大汗出双下肢水肿,就诊于某三甲医院,置入支架2枚,其后间断动则喘息,心前区疼痛偶见,2010年4月又置入支架1枚。既往平素吸烟,每日2盒,饮酒,已戒。平素服用单硝酸异山梨酯片(鲁南欣康)20mg/次,3次/日[或单硝酸异山梨酯缓释片(索尼特)60mg/日],盐酸地尔硫卓片(合心爽)60mg/日。现症:夜间常憋醒,不可平卧,颈部麻木,肩痛,腰部及下肢寒凉,胸部灼热感,双下肢不肿,刻诊血压160/120mmHg。

中医诊断:水肿

西医诊断:肺心病

中医证型:肺肾气虚兼血瘀证

中医治则:益气补肾,活血祛痰

处方:绞股蓝20g ? 炙鳖甲30g ?丹参20g ? ?川芎10g

? ? ? 茯苓15g ? ? 半夏10g ? ?川贝母12g ?炙枇杷叶10g

? ? ? 葶苈子10g ? 猪苓15g ? ?香加皮5g ? 泽泻30g

? ? ? 制何首乌20g 女贞子20g ?生龙齿30g ?紫石英20g

? ? ? 甘草10g

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?14剂 ?水煎服 ?每日1剂 ?每日2次

二诊:患者活动后喘息减轻,憋气仍在,胸闷紧胀感,颈部麻木。寐欠安,大便两日一行,舌暗红苔白腻脉弦。前方减:茯苓、半夏、葶苈子、紫石英,加杏仁10g、瓜蒌30g、砂仁6g。

三诊:夜间可平卧,一般活动尚可,胸闷减,快走始觉喘憋,干咳,有痰,舌暗红苔薄白脉弦数。前方减:制何首乌、川贝母、泽泻、香加皮、砂仁,加赤芍药20g、茯苓15g、佩兰10g、葶苈子10g、菊花20g、当归10g、酸枣仁20g、陈皮10g。

按语:本病初为咳喘,愆延不愈,肺气胀满,不能敛降,久则肺虚,心肺同病,亦涉及脾肾二脏,患者年事已高,病情演变复杂,与西医肺源性心脏病有相似的发病机理及病理演变过程。《灵枢·天年篇第五十四》有云:“年四十,五脏六腑十二经脉,皆大盛以平定 ?五十岁肝气始衰 ?六十岁心气始衰 ?七十岁脾气虚 ?八十岁肺气虚 ?九十岁肾气焦 ?百岁,五脏皆虚”。可见老年病的特点是“五脏皆虚”,各脏腑功能低下,导致气机升降出入、机体代谢失常,代谢产物蓄积体内而成病理产物—痰。五脏虚皆可生痰,痰阻血瘀,痰瘀互结,积于脉中,成本虚标实之证,由此可见治疗心血管疾病,宜益肾健脾与涤痰软坚并重,调畅气机与滋阴养血并行,这是阮老方药的特色之一。其中注意对于老年患者不宜攻伐太甚。方中绞股蓝健脾益气、炙鳖甲软坚散结;丹参、川芎活血化瘀;当归、制何首乌、女贞子滋阴养血;陈皮、半夏、砂仁、佩兰理气健脾化湿;菊花、川贝母、炙枇杷叶清热化痰;杏仁、瓜蒌降肺宽胸;葶苈子、泽泻、猪苓泻肺利水。全方鼓舞正气,生化气血,涤痰散结,健脾益肾,益气养阴,共奏扶正祛邪防老抗衰之功。另阮老曾师从赵寄凡、陆观虎二老,继承了二老遵守经方、用药清灵的特点,从无大方大剂,处方用药精致,轻可去实,有四两拨千斤之力,每每奏效,这是阮老方药又一特色。

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